Качество медицинских услуг в стране должно меняться. И меняться не медленно и в мелочах, а быстро и принципиально. Только как это сделать? Да и возможно ли это сегодня, хватит ли у государства сил и средств? Ответить на эти сложные вопросы правительство решило экспериментальным путем. В итоге этим летом в рамках нацпроекта "Здоровье" был запущен новый "пилотный" проект, направленный на повышение качества услуг в здравоохранении.
Что уже сделано и еще предстоит, нам в подробностях рассказал главный врач пятой тольяттинской горбольницы Николай Ренц.
- Проект, в котором принимает участие и наша больница - это, по сути дела, попытка правительства посмотреть, сколько же нужно вложить средств в медицину, чтобы было хорошо. Хорошо - по ощущениям пациента, как бы неконкретно это ни звучало. Мы часто сталкиваемся с такой ситуацией: проводим правильное лечение, используем современные технологии, словом, делаем все необходимое, но больной остается недоволен. По его мнению, что-то делается не так. И порой это не связано непосредственно с лечением. Это связано с теми условиями, в которых он находится, с отношением к нему персонала, с тем, насколько откровенен с ним был врач. Так вот "пилотный" проект должен дать ответ на вопрос: сколько денег нужно тратить на такое лечение, когда пациент не бегает в аптеку за лекарствами и шприцами, а получает все это в больнице, когда ему не приходится ехать на обследование в другое медучреждение. Наконец, сколько нужно денег нужно на то, чтобы больной чувствовал заботу о себе со стороны медработников.
- И какова же цена вопроса? Сколько денег правительство выделило на то, чтобы вы попытались ответить на все эти вопросы?
- Каждый месяц больница выставляет страховой компании счета за лечение пациентов. Так вот, после запуска "пилотного" проекта, мы стали получать 25 процентов средств сверх выставленных счетов. Таким образом, предъявляя каждый месяц счета на 30 миллионов рублей, мы дополнительно получаем 7,5 миллионов. От них 40 процентов направляются на заработную плату медперсоналу, 30 процентов - на закупку медикаментов и расходных материалов и 30 процентов - на приобретение медицинского оборудования.
- Как я понимаю, поступления уже начались?
- Да. Первые деньги мы получили в конце августа.
- То есть персонал уже почувствовал на себе прелести новой системы. И насколько выросла их зарплата?
- Доплаты врачам получились от тысячи до двух тысяч рублей, медсестрам - от 600 рублей до тысячи. К сожалению, не разрешается производить доплаты санитаркам, потому что по номенклатуре должностей они не являются медработниками. Хотя, я считаю, это неправильным. Без санитарок сегодня невозможно организовать работу медучреждения. От них во многом зависит то, насколько комфортно пациент себя чувствует.
- Прошу прощения, но тысяча или две тысячи рублей для доктора не такие уж большие деньги, на мой взгляд. Чего греха таить, врачам часто несут "благодарности". Нередко они сами к этому...
- ...склоняют?
- Именно так. Насколько эти две тысячи заставят врачей не склонять пациентов к благодарностям, а делать все возможное за голую зарплату?
- Очень непростой вопрос. Давайте будем говорить на эту тему официально, а не языком курилки, иначе разговор не будет иметь конца. Так вот, на сегодняшний день у докторов нет никаких оснований склонять пациентов к дополнительной оплате их труда.
- Что значит, никаких оснований? А какие основания, вообще, могут приниматься в расчет?
- Условно говоря, если бы не выплачивалась положенная по тарифу заработная плата. Но это нет так. Сегодня зарплата платится регулярно. Другое дело, что врачи недовольны своими окладами. Уровень доходов, при которых они чувствовали бы себя достойно, на сегодняшний день от 15 до 25 тысяч рублей. А для некоторых специальностей и выше. И с этими притязаниями ничего не сделаешь. Однако это не дает врачу права, пользуясь своим положением, заниматься вымогательством. Создавать у больного ощущение, что если не заплатишь, у тебя могут возникнуть проблемы. С этим мы должны и будем бороться. Да, хотелось бы, чтобы доплаты были больше и сами собой снимали проблему вымогательств. Но хорошо, что есть хотя бы такие. Тем более что вместе с повышением оплаты запущена система контроля качества оказанных услуг, которая будет дисциплинировать персонал.
- То есть при относительно небольшой доплате требования выросли в разы?
- Требования не выросли в разы. Та работа, которую обязал нас делать "пилотный" проект, и так уже велась. Но она не имела материального стимула. Хорошо человек работал или плохо - зарплата оставалась одна и та же. В то время как "пилотный" проект позволяет нам доплатить больше радивым сотрудникам, а нерадивым не доплачивать ничего. Тем более что мы не требуем от врачей ничего сверхъестественного. Только то, что они должны делать и без дополнительной оплаты.
- Что именно?
- Проводить качественное обследование и лечение больных. Правильно оформлять медицинскую документацию. Достоверно информировать пациента о том, как ведется его лечение, предоставлять ему возможность задать любой вопрос. Человек должен чувствовать, что о нем заботятся, что за него переживают.
- Каким образом все это оценивается?
- Для этого есть специально подготовленная методика. Возьмем для примера диагностический процесс. Он оценивается с точки зрения объема и адекватности врачебного, лабораторного и инструментального обследования. Что значит, адекватность врачебного обследования? Врач вас осматривает, беседует с вами, и если он провел полный осмотр, ему выставляется максимальная оценка - единица. Если обследование было неполным, какой-то один орган остался без должного внимания, но это не повлекло за собой развитие осложнения, оценка - 0,75. Если неполное обследование двух органов - 0,5. Неполное обследование, повлекшее за собой развитие патологического состояния, - 0,25 или 0. И по такому принципу будет оцениваться работа всех служб и всех специалистов.
- А кто отслеживает эту самую адекватность лечения и ставит оценки?
- Тут тоже разработана определенная система. Каждый месяц заведующий отделением берет у врачей по пять историй болезни выписанных пациентов и оценивает по ним качество лечения, выставляя баллы, как в школе. Затем наступает очередь руководителя медицинской службы, который из всего этого массива проверенных историй в свою очередь тоже берет определенное количество и смотрит: а как же провел экспертизу заведующий отделением, качественно ли он оценил работу своих подчиненных. И тоже ставит свои оценки. После чего совершается еще один круг контроля, на этот раз со стороны заместителя главного врача по экспертизе.
При этом учитывается все. Как долго пациент пребывал на больничной койке, насколько быстро он выздоровел и не было ли у него осложнений по ходу лечения, были ли неточности в диагнозе, повлиявшие на ход болезни, и насколько серьезные. Если имела место серьезная ошибка, отделению поставят "минус". Госпитализация произведена несвоевременно и больной долго лежал в приемном покое? Еще один "минус". Есть обоснованные жалобы? Снова "минус". В результате отделению выставляется итоговая оценка.
От количества баллов зависит сумма средств, которую отделение получит сверх привычных поступлений. Распределяет эти деньги заведующий, поскольку он анализировал истории болезни и видел, что врач Петров работал плохо, а врач Иванов хорошо. Та же система будет применяться и в отношении медсестер.
- Но ведь может случиться и так, что нерадивый врач, извините за выражение, плюнет на новую систему оценки и скажет: "Что такое полторы тысячи? Да я больше соберу! Так что как работал, так работать и буду".
- Но, кроме пряника, есть еще и кнут. Если доктор регулярно получает плохие оценки своей работы, то мы с ним расстанемся.
- С нашим-то дефицитом кадров?
- А у нас в больнице нет дефицита кадров. Дорожить врачом, который не хочет работать по общеустановленным нормам, глупо. Я понимаю, что вы мне приведете тысячу примеров, когда это, тем не менее, происходит. Да я и сам вам могу о них рассказать. Но так быть не должно. Все должны работать качественно. А если кто-то не хочет, ему здесь не место.
- То есть вы готовы на решительные действия?
- Не то слово "готовы"! Мы обязательно на них пойдем. Хотя я надеюсь, что поводов так поступать у нас все же не будет.
- Поговорим о следующем направлении "пилотного" проекта: улучшении лекарственного обеспечения больниц. На что именно вы направите средства, на закупку каких медикаментов?
- Мы решили направить их на то, чтобы возместить дефицит лекарственных препаратов. Поскольку, использовав все средства, заложенные на медикаментозное обслуживание, мы все равно имели колоссальный дефицит. Во многих отделениях, особенно в хирургических и гинекологических, больные были вынуждены покупать не только ампулы, но шприцы и перчатки. И вот благодаря "пилотному" проекту мы эту ситуацию принципиально поправили. Больше никто не должен покупать ни лекарства, ни рентген-пленку, ни перчатки, ни шприцы. Мы утвердили свой перечень медикаментов, которые применяются в нашей больнице бесплатно. Он довольно широкий. И я буду очень расстроен, если узнаю, что пациент после запуска "пилотного" проекта вынужден покупать что-то из утвержденного списка.
- Действительно готовы услышать правду, какой бы неприятной она ни была?
- Что вы, да мы открыты для таких жалоб! Если кто-то купил лекарства, которые должны назначаться бесплатно, мы вернем деньги.
- Громкое заявление, Николай Альфредович. Отвечаете за свои слова?
- Лично я за свои слова отвечаю всегда, можете не сомневаться.
- А как насчет оборудования? Что вы намерены изменить в этой сфере?
- Здесь деньги будут направляться на два вида оборудования. Первый - техника, позволяющая контролировать состояние тяжелых больных, когда речь идет о жизни и смерти. К такому, в частности, относится аппарат для контроля газов крови. Сколько у пациента в крови кислорода, сколько углекислого газа - это очень важно знать. Эти данные позволяют судить, достаточную ли кислородную поддержку получает организм, правильно ли аппарат искусственного дыхания "дышит" больного. А то, может, он "дышит", а кислорода в крови нет. Такая техника есть в роддоме и детской больнице, а сейчас мы купим его для реанимации терапевтической и хирургической служб. Следующим нашим приобретением станет оборудование для контроля состояния пациентов с черепно-мозговой травмой. Им будут аппараты для контроля внутричерепного давления и осмотического давления в крови. Последний особенно важен при лечении отека мозга.
Второй вид оборудования, который мы станем приобретать, связан с массовым обследованием пациентов. При этом задача - до минимума сократить вмешательство человека в процесс обследования. В первую очередь закупим технику для исследования крови: гематологические и биохимические анализаторы - самые современные, позволяющие проводить обследование в больших объемах, при этом очень качественно. Вместе с тем приобретем аппарат УЗИ и аппарат для круглосуточного мониторинга сердечной деятельности. Он позволит определиться с тактикой лечения больного не только в стационаре, но и после выписки. Ведь большинство заболеваний сердца хорошо поддается лечению, но нужно правильно подобрать медикаменты. Еще купим для роддома анализатор гомеостаза, благодаря которому можно выявить развитие такого угрожающего осложнения у рожениц, как синдром нарушения свертывания крови.
Все эти приобретения сделаем еще до конца года. Что же касается года следующего, в планах закупить оборудование, позволяющее бороться с метастазами. Нередко бывает, что мы удаляет опухоль, но появляются метастазы, которых так много, что удалить их не представляется возможным. Так вот разработана методика, позволяющая их выжигать через специальный зонд. Такую технику мы и намерены приобрести. Не говоря уже о том, что за счет "пилотного" проекта больница будет оснащаться и самым элементарным: каталками, кроватями, гинекологическими креслами, операционными столами.
- И все это на те самые 25 процентов?! Оборудование-то, наверняка, недешевое...
- Оно недешевое. Но и сумма не маленькая. По два миллиона рублей каждый месяц в течение года - вот и набираются солидные деньги. Конечно, мы постараемся экономить, выбирать самое оптимальное оборудование в соотношении "цена - качество". К тому же техника будет приобретаться не только на деньги "пилотного" проекта, но и за счет собственных средств. Ведь и сегодня половина суммы, которую больница зарабатывает, предоставляя платные услуги, идет на развитие: ремонт помещений и закупку оборудования. Например, недавно за счет благотворительного фонда больницы мы получили очень много инструментов и новых аппаратов. Всего на 10 миллионов рублей. Это оборудование позволит проводить сложные операции, в первую очередь эндоскопические. В частности, в травматологии мы впервые начинаем делать операции на плечевом суставе.
Еще одно направление, которое мы в ближайшее время будем отрабатывать, - применение нового метода диагностики раковых опухолей и правильного подбора химиотерапии. Этот метод называется гистохимическим и открывает колоссальные возможности. Он позволяет применять индивидуальный подход, точно определяя: этому больному химиотерапия не нужна, а этому - обязательна. И более того: в этом случае необходим один вид химиотерапии, а в том - другой.
Словом, на наш взгляд, средства "пилотного" проекта мы должны направлять и на "прорывные" методики, и на технику массового использования. Чтобы человек ощутил перемены: вчера было так, а сегодня по-другому, лучше.
- Какое время должно пройти, чтобы мы все почувствовали эту разницу?
- Правительство сказало: год. Что будет дальше? Хотелось бы, чтобы этот опыт распространили на все больницы. Я надеюсь... точнее, я уверен, что ситуация в медицине будет меняться. Не в мелочах, а принципиально. И это уже происходит. Вот посмотрите, сегодня нет проблем с питанием. Люди практически ничего из дома уже не приносят, потому что у нас вкусная еда. Вкус-на-я! Когда раньше такое было?!
- Вы говорите с такой убежденностью...
- Потому что я абсолютно уверен: все будет только лучше. Я хочу добиться двух вещей, пока занимаю этот пост. Хочу, чтобы, несмотря на недуг, пациентам было у нас хорошо. Чтобы они приходили в отремонтированную больницу и территорию в цветах, чтобы они видели улыбающиеся, приветливые лица медперсонала. И вместе с тем я хочу, чтобы сотрудники больницы гордились тем, что здесь работают.
- И это будет при нашей жизни?
- Это будет при моей жизни. А при вашей - и подавно.